6 نکته مهم توانبخشی در آسیب های نخاعی

1- اهداف درمانی(Goal setting) :

اهداف درمانی باید برای هر بیمار جنبه اختصاصی داشته باشد که این هدفگذاری بر اساس ارزیابی درمانگر از بیمار و آشنایی درمانگر با عوامل محدود کننده عملکرد بیمار می باشد. و سپس اهداف ویژه در جهت افزایش قابلیت ها و توانمندی های بیمار طرح ریزی می گردند. این اهداف به سه دسته ی بلند مدت، کوتام مدت و عمومی تقسیم بندی می گردند.

الف) اهداف بلند مدت:

شامل کسب استقلال در فعالیت های عمکردی  بیمار بر اساس قدرت عضلات و توانایی های باقی مانده فرد می باشد.

ب) اهداف کوتاه مدت:

شامل تعیین بخش هایی است که با کسب استقلال در فعالیت های روزمره ی زندگی بیمار ارتباط دارد و تعیین موانع رسیدن فرد به اهداف بلند مدت و تبدیل آن موانع به مهارت می باشد.

فاکتورهای را که در مراحل تنظیم اهداف باید در نظر گرفت شامل سن، فیزیک بدنی، مسائل پزشکی، ضایعات ارتوپدیک همراه، توانایی‌های درکی، مسائل روانی، اسپاستی سیتی، تحمل قدرت عضلات، دامنه ی حرکتی مفاصل و انگیزه ی بیمار می باشد.

ج) اهداف عمومی:

قبل از بررسی اهداف خاص بلندمدت برای بیماران با آسیب نخاعی بدون در نظر گرفتن شدت آسیب، توجه کردن به موارد زیر اهمیت زیادی دارد:

1. بیمار دامنه حرکتی کامل همه مفاصل را حفظ کند یا به دست آورد.
2. 

   بیمار حداکثر قدرت عضلانی را تا جایی که امکان دارد در عضلات سالم به دست آورد.

3. بیمار حداکثر ظرفیت تنفسی را به دست آورد.
4. بیمار وضعیت نشسته قائم را بدون مشکل تحمل کند.
5. بیمار طولانی مدت بدون ایجاد مشکل پوستی وضعیت نشسته را تحمل کند.
6. بیمار پوست سالمی داشته باشد.
7. بیمار به حداکثر سطح تحمل قلبی  عروقی برسد.
8. بیمار و مراقبش به استقلال در انجام تمرینات منزل و استفاده از وسایل و تجهیزات درمانی رسیده باشند.

2- توان بخشی در مرحله حاد

بلافاصله پس از آسیب ، بسیاری از بیماران با آسیب نخاعی در بخش های مراقبت های ویژه بستری می شوند نقش کاردرمانی از ۲۴ ساعت اول پس از آسیب آغاز می شود. جلسات کاردرمانی ۱ یا ۲ جلسه ۱۵ دقیقه ای در روز می باشد و اهداف زیر  اهداف زیر را دنبال می نماید:

1. تسهیل کنترل های محیطی برای ارتباط با محیط
2. حفظ دامنه ی حرکتی مفاصل اندام فوقانی و جلوگیری از دفورمیتی و ایجاد بدشکلی

توانبخشی در فاز حاد شامل :

1. حفظ دامنه ی حرکتی مفاصل و جلوگیری از کانتراکچر مفاصل
2.  قرار دادن بیمار در وضعیت های مختلف حرکتی (Positioning)
3. حفظ قدرت عضلات باقی مانده
4. جلوگیری از زخم بستر
5. حفظ عملکرد تنفسی
6. آموزش های ابتدایی استفاده از ویلچر

** نکته ی مهم:

دامنه حرکتی:

ظهور کانتراکچر و بدشکلی مفصل، اختلال در پوسچر بیمار و ظاهر فیزیکی وی را ایجاد می‌نماید و کارکرد را محدود می‌نماید.

انجام روزانه تمرینات دامنه ی حرکتی مفاصل، به جلوگیری از کوتاهی های عضلات کمک می‌نماید. در طی زمان بی حرکتی بیمار در تحت،تمرینات دامنه ی حرکتی مفاصل بصورت کاملا پاسیو توسط درمانگر(passive) و همچنین توسط خود بیمار(active) و یا بصورت مشارکتی توسط بیمار و درمانگر(active assistive) در سطح تحمل و قدرت بیمار دو تا سه بار در روز حداقل 5 مرتبه انجام می گیرد.

 3- موارد ممنوعه یا کانتراند یکاسیون در بیماران پاراپلژی عبارتند از:

1. Hip Flex یا خم شدن لگن بیش از 60 درجه با زانوی کاملا صاف
2. Hip Flex یا خم شدن لگن بیش از 90 درجه در طی حرکات همزمان در لگن و زانو
3. وضعیت Prone یا خوابیده به شکم برای بیمارانی که شکستگی و یا اختلالات تنفسی دامنه ممنوع است.
4. برای grasp جبرانی یا عمل گرفتن و افزایش کارکرد دست از روش Tenodesis grasp استفاده می شود و اطرافیان و خانواده بیمار در این زمینه آموزش بگیرند.

4- مواردممنوعه یا کانتراند یکاسیون در بیماران تتراپلژی عبارتند از:

1. وضعیت خوابیده به شکم یا prone
2. حرکات سر و گردن و کشش عضلات شانه و استخوان کتف یا اسکاپولا ممنوع است.

تحرک مفاصل برای تغذیه مناسب آنها ضروری است. در واقع بعضی از قسمت‌های مفصل به علت این که شبکه عروقی نداشته یا شبکه عروقی ضعیفی دارند از طریق حرکات و انتقال غیر فعال مواد و مایعات تغذیه می‌شوند.

تمرینات باید به صورت آرام و تدریجی از ۱ تا ۳ حرکت در روز شروع و تا 10 حرکت و 3 بار در روز افزایش یابد؛ انجام نامناسب تمرینات می‌تواند باعث افزایش تون عضلات یا اسپاسم شود.

5- تقویت انتخابی عضلات

در بیماران تتراپلژی تقویت عضلات دلتوئید قدامی، اکستانسورهای شانه و تراپزیوس تحتانی  ضروری است و در صورت وجود انقباض در عضلات اکستانسور مچ و تری سپس و لاتیسموس دورسی برای جابجایی و حرکت بیمار ضروری است.

در بیماران پاراپلژی تقویت عضلات پایین آورنده ی شانه و عضله ی سه سر بازو  برای جابجایی و حرکت بیمار ضروری است.

آموزش و تسهیل سازی فعالیت های روزمره ی زندگی (Activity Daily Lving)با تجویز و بکارگیری از وسایل و تجهیزات درمانی و اسپیلنت ها باید اجرا شود.

تکنیک های بازآموزی عضلات برای مچ و آرنج باید اجرا شود.

6- توانبخشی مرحله تحت حاد :(فعال – تحرک سازی)

در طی فاز تحت حاد اقدامات و بسیاری از فعالیت‌های درمانی که از فاز حاد آغاز شده ادامه می‌یابد.

تاکید بر اقدامات تنفسی،تمرینات دامنه ی حرکتی مفاصل و قرار دادن بیمار در وضعیت های مختلف حرکتی (Positioning) همگام با برنامه های زیر می باشد.

1. تمرینات تمرینات دامنه ی حرکتی مفاصل بصورت کاملا پاسیو توسط درمانگر(passive) و همچنین توسط خود بیمار(active) جهت پیشگیری از کنتراکچر
2. تمرینات مقاومتی پیشرونده و درجه بندی شده برای تقویت عضلات سالم
3. کنترل حرکتی و بازآموزی عضلات
4. کنترل پوسچرال و تعادل (توانایی و تحمل قلبی و عروقی برای تمرینات باید به دقت بررسی شود).
5. مراقبت های پوستی
6. پیشگیری از ترومبوز وریدهای عمقی(D.V.T)
7. تجویز ارتزها و اسپلینتهای مناسب و تطابق وسایل کمکی

به طور کلی باید تمرینات قرینه و  دو طرفه باشند و سپس مقاومتی گردند برخی از این تمرینات شامل:

1. Rolling یا چرخش به طرفین که برای تحرک در بستر و استقلال و تغییر وضعیت در تخت اهمیت دارد.
2.  Prone on elbow یا خوابیده روی آرنج که نیاز به کنترل سر و گردن و ثبات پروگزیمال در مفاصل شانه و عضلات کتف را دارد.
3. Prone on hands position یا خوابیده روی کف دست که به توانایی و قدرت کافی صاف کردن در عضلات لگن، کمری و پکتورالیس ماژور و دلتویید نیاز دارد.توانایی اجرای این وضعیت برای راه رفتن بیمار،استفاده از صندلی چرخدار و بلند شدن از زمین با کراچ و ارتز KAFO ضروری است.
4. supine on elbows position یا خوابیده به پشت روی آرنج : هدف کمک به تحرک در بستر و long sitting position یا نشستن با پاهای صاف  است. قدرت عضلات شکم برای این وضعیت ضروری است. با قدرت کافی عضلات بای سپس و اکستانسور مچ و انتقال وزن می توان حرکات طرفی را نیز ایجاد نمود.
5. Sitting یا نشستن: برای تمام فعالیت های روزمره ی زندگی، تعادل و توانایی نشستن با پاهای صاف و خم ضروری است ، بیماران تتراپلژی نیاز به 100 درجه دامنه حرکتی  برای نشستن با پای دراز دارند؛ در غیر این صورت بیمار روی ساکروم می نشیند، پوسچر نشسته به طور قابل مشاهده ای با سطح آسیب ارتباط دارد به طوریکه صدمات پایین مهر های سینه ای با تنه قائم می نشینند؛ صدمات بالای مهر های سینه ای و گردن با قرار دادن سر به جلو و تنه خم می نشینند و پاراپلژی معمولا راحت می نشینند.
6. Quadroped یا چهاردستوپا شدن: این تمرین پیش نیاز مهارت تحرک و راه رفتن است و اولین وضعیت از تمریناتی است که مفصل  Hip یا لگن کاملا تحمل وزن می نماید و عضلات اندام تحتانی فعال می گردند.
7. Kneeling یا دوزانو ایستادن: از تمرینات کارکردی و مهم برای شروع کنترل تنه و لگن است و تسهیل کننده وضعیت ایستادن نیز می باشد.